Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo.
El número de mujeres que presentan hipertensión en el curso del embarazo puede estimarse en alrededor del 10%, con incidencias hasta del 20 % si la paciente es nulípara.
A su vez, la prevalencia de hipertensión crónica en los embarazos difiere según la etnia y el área geográfica que se considere entre el 1 y el 5%.
Definición de Hipertensión en el embarazo .
La presión arterial normalmente desciende en el primer trimestre del embarazo, llegando incluso a valores de 15 mm. Hg. por debajo de los niveles previos al embarazo.
Estas fluctuaciones tensionales suceden tanto en pacientes normotensas como en aquellas hipertensas crónicas.
La hipertensión arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la base de la presión arterial absoluta, la presión arterial media o una elevación de la misma durante el segundo trimestre del embarazo, tomando como referencia la presión arterial basal en el primer trimestre.
Es fundamental la confirmación de los registros de la Presión Arterial en por lo menos dos oportunidades separados por un intervalo de 4 hrs. y si es posible confirmar las cifras con medidas de la presión en forma de automonitoreo.
La posición de la paciente debe ser la misma durante los registros a fin de obviar los cambios tensionales, a veces, significativos que se producen en la presión acostada ó durante el decúbito lateral izquierdo. Es importante el registro de la fase IV y la V fase de Korotkoff como medida de la presión diastólica( :130–80-20) aunque en términos prácticos se utilize la Fase IV.
Clasificación
Las mujeres con aumento de la presión arterial durante el embarazo
pueden ser clasificadas de acuerdo a los siguiente grupos:
- Hipertension Cronica
- Preeclampsia-Eclampsia
- Preeclampsia sobreimpuesta a la Hipertension Cronica
- Hipertension Transitoria
Hipertension Crónica
Se define como la hipertensión Arterial ( Igual ó Mayor a 140/90 ) que está presente y es observable previa al embarazo ó que se diagnostica antes de la 20a. semana de gestación.
La hipertensión que se diagnóstica desde el comienzo del embarazo y que persiste más allá del día 42 posterior al parto también debe clasificarse como Hipertensión crónica.
Preeclampsia
Es definida como el incremento de la presión arterial acompañada de edema, proteinuria ó ambos que ocurre después de la 20 a. semana de gestación.
Cualquiera de los siguientes criterios son suficientes para el diagnóstico de Hipertensión:
a) Aumento de la Presión sistólica 30 mm. Hg ó mayor
b) Aumento de la Presión diastólica 15 mm. Hg ó mayor
Ambos valores comparados con respecto a los previos a las 20a. semanas.
Si éstos valores previos no se conocieran, un registro > a 140/90 son suficientes para considerar el criterio de presión para definir la Preeclampsia.
Debe tenerse en cuenta que embarazadas muy jóvenes pueden no llegar a requerir tener presiones > de 140/90 para el diagnóstico de Preeclampsia.
La otra determinación necesaria para el diagnóstico de Preeclampsia es la Proteinuria. Esta se define como la excreción de 300 mgrs. ó más de Proteína en una exámen aislado de orina de 24 hrs.
La proteinuria es en general un signo de aparición tardío en el curso de la Preeclampsia y aunque no es específica, su aparición refuerza el diagnóstico. El edema se hace evidente clinicamente ó por el rápido incremento de peso aún sin evidencia de edema.
Los factores que predisponen a pacientes a la preeclampsia son los siguientes:
- PRIMIGESTA
- HERENCIA
- EMBARAZO GEMELAR
- DIABETES
- ENFERMEDAD RENAL
- INHIBIDOR LUPICO
- EDAD < 21 ó > 35 años
- HERENCIA
- OBESIDAD
- HIPERTENSIÓN CRÓNICA
- ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA
- Las Primigrávidas son 6 a 8 veces más suceptibles que las multíparas.
- El embarazo gemelar incrementa el riesgo 5 veces . Las mujeres que han tenido preeclampsia ó eclampsia como multíparas usualmente tienen algún factor predisponente, a menudo hipertensión crónica
- Las mujeres con mayor predisposición a desarrollar Preeclampsia son aquellas que : tienen una historia de Hipertensión Arterial crónica en los 4 años previos; han tenido Preeclampsia durante un embarazo anterior ó han tenido Presiones Diastólicas mayores a 100-110 mm. Hg. desde el comienzo del embarazo.En éstas pacientes la recurrencia de preeclampsia sobreimpuesta es muy alta ;>del70 %.
- Antecedentes familiares de Preeclampsia.
- La existencia de una mola hidatiforme incrementa el riesgo 10 veces.
- La presencia de Diabetes Mellitus en un potente factor de riesgo.
- La existencia de " Hidrops fetal " incrementa el riesgo 10 veces.
- Contrariamente a la creencia popular, la clase socio-económica no predispone a la preeclampsia.
- La presencia de Inhibidor Lúpico aumenta la incidencia de abortos en el primer trimestre y de preeclampsia - eclampsia al final de la gestación.
Por ésta razón ,desde el punto de vista del manejo clínico, la Preeclampsia debería ser " Sobrediagnosticada" ya que muchas veces un manejo preventivo y agresivo evita las erráticas evoluciones a formas graves y la Eclampsia.
Eclampsia
La Eclampsia se define como: el desarrollo de convulsiones, debidas a encefalopatía hipertensiva en una paciente preeclámptica, no atribuídas a otras causas.
Su incidencia es cercana a 1 cada 2000 partos.
Las convulsiones, que son el signo de la eclampsia, son precedidas por las manifestaciones de la Preeclampsia, aunque en un 20 % las convulsiones pueden producirse hasta 6 días después del parto.
En algunas pacientes el cuadro eclámptico puede estar constituído por "auras", dolor epigástrico, hiperirritabilidad e hiperreflexia.
La hipertensión arterial puede ser severa, aunque está bien definido que :
las convulsiones pueden ocurrir aún con mínimas elevaciones de la presión arterial.
La Proteinuria y los edemas son significativos y se presentan en conjunto con variadas formas de Insuficiencia cardíaca y/o renal.
Preeclampsia sobreimpuesta a Hipertensión arterial crónica
El diagnóstico de ésta condición se hace sobre la base del incremento de los valores tensionales ( >30 mm. Hg. de Presión sistólica ó > 15 mm. Hg de Presión diastólica ) junto a la aparición de Proteinuria y Edema generalizado en una paciente portadora de Hipertensión crónica previa. Es la forma clínica de peor pronóstico fetal.
Una ayuda en el diagnóstico pueden constituirlo el descenso del recuento plaquetario y el aumento progresivo de los niveles de acido úrico y fundamentalmente evidencias de afectación de órganos blanco por la HTA crónica previa.
Hipertensión Transitoria
Hipertensión transitoria se llama al desarrollo de presión arterial elevada durante el embarazo ó en las primeras 24 hrs. post-parto sin otros signos de preeclampsia ó hipertensión preexistente.
Se considera a la Hipertensión transitoria como una fase "Preproteinúrica de la preeclampsia "
y a veces una recurrencia de la hipertensión crónica con cifras disminuídas hacia la mitad del embarazo.
El laboratorio en el Diagnóstico de la Hipertensión durante el embarazo
Los análisis de laboratorio ayudan al manejo de la Hipertensión durante el embarazo.
Los pacientes que presentan presión normal durante el embarazo pero que han tenido:
- Hipertensión Arterial Previa
- Hipertensión Arterial en embarazos previos (no incluyendo el primero )
- Diabéticas
- Portadores de enfermedades del Colágeno
- Enfermedad Renal parenquimatosa
se encuentran en elevado riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo.
Los siguientes test de Laboratorio son los que se deben solicitar de rutina frente a
la paciente embarazada con Hipertensión Arterial posterior a la 20a. semana.
Hemoglobina y Hematócrito.
Frotis Sanguíneo
Recuento Plaquetario
Análisis de Orina
Creatinina.
Uricemia
Lacticodeshidrogenasa
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
Tratamiento no Farmacológico en Pacientes con Hipertensión crónica
La supervisión médica contínua es fundamental en el manejo de la embarazada con hipertensión crónica. Es altamente conveniente, dentro de lo posible el manejo no farmacológico de la presión arterial. Las estrategias usualmente usadas en las pacientes hipertensas no embarazadas no están indicadas en la embarazada con hipertensión previa.
La reducción de peso no está recomendada en las hipertensas grávidas. La reducción de peso sólo estaría recomendada en pacientes hipertensas crónicas que desean planificar un embarazo.
La reducción del volúmen plasmático en la hipertensa embarazada contraindicarían la restricción de sodio ,salvo en pacientes con enfermedad renal previa y clearance de creatinina reducidos ó en pacientes con hipertensión sal-sensitiva reconocida.
Fuente
Guia y recomendaciones para el manejo de la Hipertension Arterial "
Dres. R. Fernandez Contreras , H.Gomez LLambi , Lic. F. Ferrarotti , Lic. F. Lorge
Instituto de Investigaciones Cardiologicas-Facultad de Medicina - U.B.A.
